大秦人力

姓 名

民 族

出生年月

照

片

胎 次

生育时间

月均缴

费工资

身份证号

计生部门意见

经办人：                              年    月    日

所在单位意见

                                           年    月    日

说

明

1、  计划生育部门意见，由单位或所在地计划生育部门填写，证明其为计划内生育。

2、  所在单位意见，由单位或劳资部门填写，证明其为本单位参保职工。

3、  本表一式两份，其中一份单位留存。