加强基本医疗保险医疗服务监管，严惩社保非法牟利套现

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加强基本医疗保险医疗服务监管，严惩社保非法牟利套现
来源：添加时间：2017-04-24 浏览次数：1041 次
为更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，广东省人力资源和社会保障厅近日就加强基本医疗保险医疗服务监管发出通知，主要有以下几点要求：

高度重视，组织开展对定点医药机构的专项检查

基本医疗保险基金是满足参保人就医需求和防范参保人医疗风险的基础和保证，管好、用好基本医疗保险基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。

各市要立即组织开展对本市定点医疗机构和定点零售药店的专项检查，检查内容包括：医疗服务协议履行情况；医疗保险基金使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、套取、骗取医疗保险基金等违法违规行为。对检查中发现的问题，要根据有关政策规定和服务协议作出处理，并及时追回基金。

强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员

进一步完善定点医疗机构服务协议，将医疗服务监管内容纳入定点服务协议，并将监管考核结果与医疗费用支付相挂钩。建立并完善医保医师制度，对定点医疗机构医务人员建立诚信档案，在经办机构与医疗机构定点服务协议中约定医务人员的责任和义务，并将医务人员考评结果作为定点医疗机构考核的一部分。

加强多层次、多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，依规提供医疗服务。进一步加大宣传力度，强化参保人员持卡就医的责任意识，规范参保人员的就医行为。

优化信息化手段，建立完善医疗保险医疗服务智能监控

加快推进医保信息平台建设，建立完善医疗保险医疗服务智能监控系统，对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师和参保人员进行门诊、住院、药店购药等全方位监控，实行医保医疗行为的事前提醒、事中监控预警、事后审核，引导规范医疗服务行为。加强医疗费用大数据分析研判，重点加强对异常数据的分析，有针对性进行监控。

认真履行工作职责，依法查处医疗保险欺诈违法犯罪案件

加强与公安机关沟通协调，建立健全医保其中骗保案件协作查处、情报沟通和信息共享机制，畅通案件移送受理渠道，加大医保违法违规行为打击力度。要会同公安机关适时开展专项行动，切实发挥震慑作用，推动建立行政和司法联动打击医疗保险欺诈长效机制。

落实医保个人账户相关政策，规范个人账户使用

医疗保险个人账户是基本医疗保险基金的组成部分，加强个人账户管理，对维护参保职工的基本医保权益、确保医保制度稳健运行具有重要意义。

近年来，我省扩大并规范了个人账户的使用，严格管理个人账户支出和使用方向。各市要切实落实《印发广东省深化城乡医疗保障体制改革方案的通知》（粤府办〔2012〕19号）以及《关于印发广东省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》（粤人社发〔2013〕70号）有关规定，规范性扩大个人账户的使用范围，职工医保参保人转移医保关系时，个人账户应随职工医保关系转移划转，也可退还个人。
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